MODULO D'ISCRIZIONE

Codice Fiscale (richiesto)

Cognome (richiesto)

Nome (richiesto)

Email (richiesto)

Telefono (richiesto)

Regione (richiesto)

Città di provenienza (richiesto)

Data di nascita (richiesto)

Attività professionale prevalente (richiesto)

Titolo (richiesto)
ProfessoreDottore

Qualifica (richiesto)
OspedalieroUniversitarioLibero professionistaConvenzionatoPosizione apicaleSecondariaAltro
Altro

Affiliazione (richiesto)

RICEVUTA D'ISCRIZIONE

Intestazione (richiesto)

Codice Fiscale/P.IVA (richiesto)

Indirizzo (richiesto)

Privacy
Tutti i dati rilasciati verranno raccolti e trattati nel rispetto del Regolamento 679/2016. I dati non saranno comunicati a soggetti terzi ad eccezione dei soggetti da noi incaricati per la gestione della richiesta. I dati verranno altresì utilizzati per l'invio di comunicazioni societarie, ivi incluse iniziative di interesse nell'ambito delle Neuroscienze.
*Presto il consenso al trattamento dei miei dati personali per il solo fine delle attività sopra descritte:
ACCETTO (obbligatorio)

Prova che sei umano selezionando l'icona corrispondente a Stella.

Invia